Man
Vrouw
Voorletters
Naam
Adres
Huisnr
Postcode
Plaats
Geb.datum
Bank/Giro
Beroep
Ingangsdatum
Email
Telefoon
Aanvrager verklaart kennis te hebben genomen van het tarief, de toelichting en de voorwaarden, alsook van het feit dat de aangevraagde verzekering pas na acceptatie door de maatschappij akkoord is evenals van het feit dat hij/zij op grond van deze aanvraag  verplicht is de opgemaakte polis te accepteren en de premie te voldoen.

Aanvrager verklaart niets te melden te hebben dat van belang zou kunnen zijn voor het beoordelen van deze aanvraag van verzekering. Aanvrager is nooit door enige verzekeraar een verzekering opgezegd of geweigerd of op op beperkte condities aangeboden en heeft geen strafrechtelijk verleden.

Aanvrager verleent hierbij machtiging de premie van zijn of haar rekening af te schrijven.
Aanvraagformulier Grafmonumentenverzekering
Ik ga akkoord met de voorwaarden
Adres Begraafplaats
Postcode en Plaats
Perceelnummer van het graf
Kies de nieuwwaarde van het grafmonument (premie excl.belasting en poliskosten)
Bouwjaar van het grafmonument (bijvoorbeeld 2012)
Neen
Ja
Is het grafmonument eerder verzekerd geweest?
Neen
Ja
Heeft u ooit eerder schade gehad aan dit monument?
Naam van de Begraafplaats
Voorletters en naam overledene
Geb.datum Overledene
Datum van overlijden
Glazen grafmonument        Foto's glazen grafmonument       Vernielde graven     Foto's van vernielde graven