Aanvraag Grafmonumentenverzekering

Man

Vrouw

Voorletters

Naam

Adres

Huisnr

Postcode

Plaats

Geb.datum

Bank/Giro

Beroep

Ingangsdatum

Telefoon

Aanvrager verklaart kennis te hebben genomen van het tarief, de toelichting en de voorwaarden, alsook van het feit dat de aangevraagde verzekering pas na acceptatie door de maatschappij akkoord is evenals van het feit dat hij/zij op grond van deze aanvraag verplicht is de opgemaakte polis te accepteren en de premie te voldoen.

Aanvrager verklaart niets te melden te hebben dat van belang zou kunnen zijn voor het beoordelen van deze aanvraag van verzekering. Aanvrager is nooit door enige verzekeraar een verzekering opgezegd of geweigerd of op op beperkte condities aangeboden en heeft geen strafrechtelijk verleden.

Aanvrager verleent hierbij machtiging de premie van zijn of haar rekening af te schrijven.

Aanvraagformulier Grafmonumentenverzekering

Ik ga akkoord met de voorwaarden

Adres Begraafplaats

Postcode en Plaats

Perceelnummer van het graf

Kies de nieuwwaarde van het grafmonument (premie excl.belasting en poliskosten)

Bouwjaar van het grafmonument (bijvoorbeeld 2012)

Neen

Is het grafmonument eerder verzekerd geweest?

Neen

Heeft u ooit eerder schade gehad aan dit monument?

Naam van de Begraafplaats

Voorletters en naam overledene

Geb.datum Overledene

Datum van overlijden